Corona Triage voor werknemers

Niet alle verplichte velden zijn ingevuld, controleer deze velden en probeer het formulier opnieuw te versturen.

Voornaam*

Vul uw voornaam in.

Achternaam*

Vul uw achternaam in.

Naar welk e-mailadres moeten de resultaten verzonden worden?*

Vul een geldig e-mailadres in.

Volgende >

Heeft u vermoeidheidsklachten?*

Ja
Nee Maak uw keuze

Heeft u spierpijnklachten?*

Ja
Nee Maak uw keuze

Heeft u gewrichtsklachten?*

Ja
Nee Maak uw keuze

Heeft u misselijkheidsklachten?*

Ja
Nee Maak uw keuze

Heeft u last van hartkloppingen?*

Ja
Nee Maak uw keuze

Heeft u last van trillende handen?*

Ja
Nee Maak uw keuze

Heeft u last van druk op de borst?*

Ja
Nee Maak uw keuze

Heeft u ademhalingsproblemen?*

Ja
Nee Maak uw keuze

Heeft u geur en smaakverlies?*

Ja
Nee Maak uw keuze

Heeft u last van oorpijn?*

Ja
Nee Maak uw keuze

Heeft u concentratieproblemen?*

Ja
Nee Maak uw keuze

Heeft u moeite met zaken onthouden?*

Ja
Nee Maak uw keuze

Heeft u last van keelpijn?*

Ja
Nee Maak uw keuze

Heeft u last van duizeligheidsklachten?*

Ja
Nee Maak uw keuze

Heeft u last van uw stembanden?*

Ja
Nee Maak uw keuze

Gegevensverwerking*

Wanneer je dit formulier gebruikt, ga je akkoord met de opslag en verwerking van jouw gegevens door deze website. Invalid Input

< PrevVersturen